初心者庁 生活局

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【知らないと大損!】傷病手当金 - 病気・ケガでの欠勤の給与保障 -

傷病手当金

病気やケガは突然襲ってくるもので、予定がわかっていれば苦労しません。

軽症ならばよいのですが、

  • 入院で仕事ができない
  • 症状・治療で自宅療養を強いられ、仕事ができない

といった状況に陥ると、いずれ有給休暇も使い果たし、給与が得られない状態に。

そんな状態では、生活への不安から、安心して療養に励むことができません。

 

突発性難聴で入院・自宅療養を余儀なくされた私も、その一人です。

 

しかし、次の条件を満たす人は、

傷病手当金という金銭的保障を『最長1年6カ月間』受け取る権利

を持っています。

 

傷病手当金を受け取れる人

  • 業務外の病気やケガで療養中で仕事ができない
  • 3日連続で仕事を休んだ
  • 給与(報酬)の支払いがない、または少ない

 

詳細な支給条件などは、この後に丁寧に解説していきます。

しかし、この制度を知らずに申請しないと、せっかくお金がもらえる権利を捨ててしまうことになり、大損となります!

 

もし上記の3つに思い当たる人は、傷病手当金のポイントを確認し、自分に権利があれば、迷わず傷病手当金の申請をし、金銭的不安を解消しましょう!

 

 

傷病手当金とは?

傷病手当金とは、労災にあたらない業務外の病気がケガにより、仕事ができず、その期間で給料を得ることができない場合に、手当金という形で毎月一定額の金銭が支給される制度です。

 

当然、健康状態で通常の勤務にあたっているときより、得られる金額は少ないです。

しかし、何もできない状況で金銭的なサポートを受けられるというのは、非常にありがたく、優れた制度の1つと言えるでしょう。

 

ただし、社会の常ですが、取られるものは勝手に取られますが、得られるものは、自分から申告しないと得られません!

そこで、自分が傷病手当金を得られる可能性がある場合には、内容をしっかり確認し、機会を逃さないことが重要です。

 

傷病手当金の支給条件

すべての病気やケガで、傷病手当金が得られるとは限りません。

まずは、自分が支給条件を満たしているのか?を、しっかり確認しましょう。

 

支給条件1:社会保険の加入者であること

残念ながら、国民健康保険の加入者には、傷病手当金の申請権利はありません。

社会保険に加入していることが条件です。

 

支給条件2:病気やケガが業務外の理由であること

仕事ができない病気やケガの原因が仕事にある場合、それは労災の対象となります。

この場合、手当金の出どころが変わるため、今回のテーマである傷病手当金の対象にはなりません。

 

そのため、業務外の病気やケガが、労務不能の原因である必要があります

 

支給条件3:仕事に就けないこと(労務不能)

平たく言うと、病気やケガで仕事ができないのであって、さぼりではない、ということです。

 

これは自己申告では通用せず、医師による診断書(意見)が必要となります。

そのため、申請においては、主治医に診断書を書いてもらう必要があります。

すぐに診断書を書いてもらう必要はありませんが、診察のタイミングで、主治医に『傷病手当の申請を考える』ということを伝え、今後のざっくりとした流れを確認しておくことが安心です

 

支給条件4:3日連続で仕事を休んでいる

定休日・祝日・有給休暇も含め、3日連続で仕事を休んでいれば、条件を満たします

これを専門用語で『待期完成』と呼びます。

この後、1日でも仕事を休めば支給条件は完成します。

 

具体的なイメージは次のとおり。

 

傷病手当の待期完成期間

 

なお、勤務時間中であっても、業務外の理由の傷病で早退した場合、その日も休みとしてカウントされる点に注意しましょう!

 

支給条件5:給与(報酬)の支払いなし or 傷病手当金額より低い

傷病手当金の目的は、傷病により給与が得られない状況に対する金銭的な保障です。

当然、給与が支払われている期間は、生活上問題がないため、傷病手当の支給期間には該当しません。

 

なお、給与が支払われても、勤務日数などで減額される場合があると思います。

この場合、後で解説する傷病手当の支給金額よりも少ない場合は、その差額が支給される、という点には注意しましょう。

会社からお金をもらってしまったら、傷病手当金はもらえないわけではない!

ということを、しっかり押さえておきましょう。

 

傷病手当金の支給金額と期間

傷病手当金の金額

あなたに傷病手当金を受け取る権利があったとして、

  • どれだけの金額の保障があるのか?
  • どれだけの期間受け取れるのか?一時金なの?

といった疑問は、生活を考えるうえで重要です。

 

この2点に踏み込んで解説します。

 

傷病手当金の支給金額

  • 申請前1年間の平均報酬月額の2/3
  • 月単位だけでなく、日数単位での支給も可能

 

つまり、毎月、月給の2/3を受け取れるということです。

当然、満額にはなりませんが、仕事ができない状況で散財する人はいないでしょう。

療養に専念している間であれば、これだけの金額の保障を受けられるのは、かなり優遇されていると思います。

 

また、1ヵ月単位である必要はなく、日数で申請が可能です。

例えば、有給を消化しきってしまい、20日分だけ給与が支給されなかった場合は、その20日分だけを補填してもらうことが可能です。

 

傷病手当金の支給期間

  • 支給開始から最長1年6カ月(18カ月)
  • 途中で仕事に復帰した後で、再発により労務不能になっても支給される
  • ただし、支給期間中に退職により、社会保険の資格を喪失した場合は、再発による労務不能に対して傷病手当金は支給されない

 

傷病手当金は一時金ではありません。

 

申請してから、

  • 給与が支払われない
  • 給与や別保障の支給金額の総額が、傷病手当金以下の場合

は、傷病手当金を受け取れることができます。

なお、他の保障・手当があった場合には、満額ではなく、傷病手当金の支給額に満たない差額分だけの支給になります。

 

1年と半年。

これだけの期間があれば、今後の生活のことをゆっくり考えながら、療養に専念することが可能です。

当然、散財して困ってはいけませんよ?

 

なお、病気やケガによっては、一時的に回復して、仕事に復帰することがあるかもしれません。

しかし、病気やケガが再発して、再度、労務不能の状態に陥った場合は、再度支給されます。 

この支給期間のイメージが次のとおり。

 

傷病手当金の支給期間

 

なお、残念ながら、申請した月から18カ月がリミットで、途中に働いた期間に対する延長措置はありません!

また、病気やケガが治らなかった場合には、障害年金への移行となり、金銭的補助の対象が変わります。

 

私はこの措置に対して、次のように思います。

 

『無理に出勤しないほうがよいよ!』

『自分の体の回復を第一にすべきじゃない?』

 

体調不良や災害でもそうですが、日本人は無理に働きすぎだと思います。

健全ならば、その意思は本人に委ねます。

しかし、体が異常な状態なら、もう少し、自分に優しくなっていいのでは?と思います。

傷病手当の支給期間である18カ月は、それを考えるに十分な時間だと思います。

 

傷病手当金の申請方法

申請書の提出

 

協会けんぽのホームページから、傷病手当金の申請書類が入手できます。

ここにある書類を記入例に従って作成し、自分の保険証に記載の保険者名称宛てに郵送で書類を送ることで、申請完了です。

 

ちなみに、郵送先は保険証の次の場所で確認できます。

 

傷病手当金の申請先

 

なお、申請書類は計4枚で、そのうち2枚は会社と主治医に記入してもらう必要があります。

 

傷病手当の申請書類

 

自分で書類を印刷し、会社用、主治医用を手元に用意し、それぞれを担当者の方に渡し、記入をお願いしましょう。

 

無料保険相談

 

傷病手当金Q&A

質問回答

病気やケガの状況で、在職し続けるか?退職するか?を迷う方がいらっしゃると思います。

私は退職します。

この場合、社会保険から外れることになるので、傷病手当金がもらえるのかで不安に思う方もいらっしゃると思います。

 

また、細かい申請手順など、協会けんぽのHPではわかりにくい点があるので、実際に電話をして、気になる点を確認しました。

 

この点について、Q&A形式で疑問を解消していきます。

 

Q1:いつ申請するの?

  • 発症後の待期期間完成後
  • 発症後の待期期間完成後が支給開始日(固定)
  • 自分の都合で、支給開始日を決めることはできない
  • 長期の可能性がある場合は、すぐに申請手続きを進めた方がよい
  • 退職前に最初の申請が必要

 

傷病手当は最長で18カ月支給されますが、そのスタート地点はいつか?

 

例えば、有給休暇が余っており、それを消化してから申請しようと考えたくなります。

しかし、傷病手当の支給開始日は、発症後の待期完成後になるため、給与が支払われている間に待っていても時間の無駄です。

 

その後、治療により回復する可能性があっても、傷病手当申請はすぐに行った方がよいです。

そのうえで、もし申請期間中に給与の支払い、または手当金以上の収入があった場合は、支払いがないだけです。

 

またQ2でも扱いますが、

  • 在職中の発症ならば、申請の権利あり
  • 申請は社会保険の資格喪失前(退職前)にしなければならない

という点が注意が必要です。

 

後回しにすると、傷病手当金を受け取れる権利自体を失ってしまいます!

傷病手当金の申請を考えるのであれば、早めに行動を取りましょう!

 

Q2:途中で退職したら?

次の条件を満たしていれば、退職後も支給は続きます

  • 退職日までに1年以上の被保険者期間を継続していた
  • 退職日に既に傷病手当金を支給していた or 支給条件を満たしていた

    ※支給条件の2~4を満たしている支給条件に戻る

 

つまり、最低1年は社会保険に加入し続けており、業務外の病気・怪我で実際に休んでいる(3日連続)、ことが条件です。

この条件を満たしていれば、退職後に国民健康保険に移行しても、傷病手当金は支給され続けます

 

ただし、Q1で答えたように、初回の申請は社会保険の資格を喪失する前に行う必要があります。

 

また注意点が1点あります。

それは、退職により社会保険の資格を喪失した後、

  1. 病気・ケガが治り、労務可能となった
  2. しかし、その後に再発し労務不能となった

場合には、次のように傷病手当金は支給されません!

 

資格喪失後の傷病手当金の支給

 

Q3:初回以降の申請は?

  • 傷病手当金は『働けなかった』という過去の事実に対して支払われる保障金
  • 毎回、『いつから、いつまで労務不能』といった履歴を会社、主治医に書いてもらう必要がある
  • 退職後は、会社の書類は不要で、主治医の記入欄のみでOK

 

傷病手当金は、未来ではなく、過去に働けなかった事実に対する手当金です。

そのため、ある程度の期間をまとめて、『いつから、いつまで働けなかったか?』を会社(事業主)と主治医に書類を書いてもらい、申請する必要があります。

 

途中で回復し、労務不能でなくなった場合は、あらためて申告する必要はありません。

病気やケガで働けなかった期間に対して、事後で保障金を受け取ることになります。

 

なお、協会けんぽの書類では、3カ月間のみの記入欄となっていますが、仮に4カ月以上働けなかった場合は、別途、主治医の診断書という形で添付書類を作ってもらえれば、3カ月を気にしなくても、まとめての申請が可能です。

 

Q4:途中で労務可能となった場合は?

当然、支給されません。毎回、医師の診断書を添付した申請が必要です。

 

傷病手当金は、病気やケガを理由に働けず、十分な収入が得られなかった事実に対して支払われるものです。

そのため、労務不能でなくなった時点で、主治医に診断書を書いてもらえないため、その時点で自動的に支給対象外となります。

 

『申請→支給』という流れから、働けるようになったら、特別な申告は不要です。

 

まとめ

  • 傷病手当金は、社会保険に1年以上加入した人が、業務外の病気・ケガを理由に、給料を得られない場合の保障金
  • 支給金額は、標準報酬月額の2/3
  • 支給期間は、支給開始から最長で18カ月
  • 退職しても、支給条件を満たしていれば、受給資格がある
  • 初回の申請は、社会保険の資格喪失前に行う必要がある
  • 働けなかった事実・期間を会社・主治医に証明してもらったうえで、支給される事後申請形式

 

いかがでしたでしょうか?

 

私は突発性難聴という病気で、突如の入院を余儀なくされました。

病気やケガは突然起こるものです。

 

その治療の間の生活の不安を減らすためにも、傷病手当金は非常にありがたい制度です。

 

しかし、

  • 申請のタイミングを逃す
  • そもそも、権利があるのに利用しない

というのは、大変もったいない機会損失になります。

 

もし自分にその可能性があれば、最低限の生活費を確保し、生活への不安を減らした上で治療に専念するためにも、逃さず利用しましょう。

 

なお、この制度は社会保険の加入者のみで、個人事業主などの国民健康保険の加入者には適用されません。

病気やケガは突然起こるものなので、あなたが加入している保険など、将来への備えが十分かを見直してみてはいかがでしょうか?

 

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